Jeremy Hunt volt egészségügyi miniszter bocsánatot kért Lucy Letby áldozatainak családjaitól.
Hunt azzal nyitotta meg megjelenését a liverpooli városházán a Thirlwall Inquiry előtt, hogy Letby bűneit “az ő órájára” követte el.
A vizsgálat azt vizsgálja, hogy 2015 és 2016 között a 35 éves Letby hogyan tudott hét csecsemőt megölni, és hét másikat próbált megölni, miközben a Countess of Chester kórházban dolgozott.
Hunt úr bocsánatot kért “mindenért, ami nem történt meg, ami potenciálisan megakadályozhatta volna egy ilyen szörnyű bűncselekményt”.
Azt mondta, “bár Ön nem viseli a választ mindenre, ami az NHS minden osztályán történik, (egészségügyi titkárként) Ön a végső felelőssége az NHS-ért”.
Szerinte nem vonták le a tanulságokat a korábbi vizsgálatokból, vagy nem működtek a megfelelő rendszerek, amelyek megakadályozhatták volna “ezt a szörnyű tragédiát”.
Hozzátette, ő viseli a “végső felelősséget”.
Azt mondta: “Úgy gondolom, hogy az egyik dolog, ami potenciálisan azt jelenthette volna, hogy a Chester grófnőnél történteket korábban észrevették, és a pontokat összeillesztették, az orvosi vizsgálatokkal járt volna.”
Az orvosi vizsgálók bevezetését Angliában és Walesben az NHS-ben – a halálokok független vizsgálata, a gyászoló családok aggodalmainak kezelése, a halottkémekkel való együttműködés és az orvosi feljegyzések áttekintése céljából – korábbi egészségügyi kérdések javasolták.
A rendszert először a sorozatgyilkos, Harold Shipman GP, 2004-es nyomozás során javasolták, majd Sir Robert Francis javasolta a 2013-as jelentésében, amely a Mid Staffordshire NHS Foundation Trust több száz betegének elhanyagolásáról szólt – hangzott el a Thirlwall vizsgálata.
Hunt úr azt mondta, hogy csak akkor “tolta át” a kérdést, amikor 2023-ban, amikor kancellár volt, újra az asztalára került az orvosszakértők finanszírozásának kérdése.
Tavaly szeptember óta Angliában és Walesben minden olyan halálesetet, amelyet nem vizsgál ki halottkém, az NHS orvosszakértői felülvizsgálnak.
Azt javasolta, hogy az orvosszakértőket ki kell képezni arra, hogy észrevegyék a rosszindulatú károk jeleit vagy mintáit az egészségügyi szakemberek munkájában, és hogy „rosszindulatú szereplők” – például Shipman és Letby – tudata „nagy változást hozhat”.
A vizsgálat során Angliában és Walesben 2019-ben megkezdődtek az orvosi vizsgálók nem törvényi előírása.
Hunt úr azt mondta: „Úgy gondolom, hogy az orvosi vizsgálati rendszer, ha jól működik, hihetetlenül fontos az egészségügyi rendszer számára, mert szerintem nem csak a hibákból való tanuláshoz fontos, hanem a gyászoló családok számára is nagyon fontos, hogy legyen valaki független. hogy beszélhetnek velük és felvehetik aggályaikat.
“A rokonok visszajelzései nagyon fontos támpontot jelentettek számukra, hogy hol lehet a baj.”
Hunt úr az orvoshiányról is beszélt.
“Történelmileg soha nem edzettünk eleget” – mondta.
„2016-ban 25%-kal növeltem a képzési helyeket, majd kancellárként ismét megdupláztam.
“Az orvosok számát növelik, de az a baj, hogy ehhez hét év kell – a 2016-os emelésből az első új orvosok csak tavaly jelentek meg.”
A vizsgálat folytatódik.
