Neal Shah számára a kitörési pont felesége rákkezelése során következett be.
Emlékszik, hogy le volt borulva, kórházi számlák, elutasító nyilatkozatok és biztosítási nyilatkozatok veszték körül. Amikor feleségével mindent összeszámoltak – a havi díjaktól és a zsebköltségektől a fedezetlen kezelésekig – rájöttek arra a megdöbbentő igazságra, hogy az évek során talán jobban jártak volna, ha teljes egészében saját zsebből fizetnek, mintsem egészségügyi biztosítást kötnek.
Eleinte Shah az összes számlát és megtagadást balszerencsére krétázta.
„Aztán egy nyúlba kutattam, hogy megpróbáljam kitalálni, mi történik az egészségbiztosítással?” – mondta a CNET-nek. „Miért olyan sok az állítások elutasítása? Hány embert érint ez? És aztán megszállott lettem tőle.”
Egy Lio/CNET
Ez a megszállottság és frusztráció lett a magva CareYayaegy észak-karolinai székhelyű Shah vállalat azzal a céllal indult, hogy összekapcsolja az egészségügyi pályára lépő főiskolai hallgatókat a megfizethető gondozásra szoruló családokkal. De még akkor is, amikor CareYaya nőtt, Shah folyamatosan találkozott a betegek, gondozók és hallgatók túlságosan is ismerős helyzetével, akiket teljesen elárasztanak az egészségbiztosítási igények elutasítása.
„Rájöttem, hogy nem vagyok egyedül, és a CareYayát használó emberek nincsenek egyedül” – mondta Shah. „Amerikaiak milliói foglalkoznak ezzel a problémával. Az emberek belefulladnak a tagadó állításokba.”
Tavaly a Shah újabb startupot indított, Ellenerő egészségamely egy ingyenes platformot kínál, amely percek alatt személyre szabott biztosítási fellebbezési leveleket generál.
Az Counterforce platformja lehetővé teszi a betegeknek vagy a klinikáknak, hogy feltöltsék az elutasító leveleket és a vonatkozó egészségügyi feljegyzéseket. A rendszer elemzi a biztosítási kötvényeket, áttekinti az orvosi szakirodalmat, és a sikeres fellebbezések alapján választervezetet készít. A felhasználók szerkeszthetik a levelet, mielőtt elküldenék, de az AI-eszköz megteszi a sűrű egészségügyi irányelvek és klinikai érvek lefordítását, valamint a fellebbezés felépítését.
Ahogy országszerte megszaporodnak az elutasítások, és felgyorsulnak az etikus mesterségesintelligencia-használatról szóló viták, a vállalat sorsdöntő pillanatban érkezik. Az egészségbiztosítók egyre gyakrabban fordulnak mesterséges intelligenciához a követelések felülvizsgálata érdekében, ami több elutasítást és frusztrációt okoz a segítséget kérő betegekben. Az Counterforce megpróbálja megfordítani a forgatókönyvet, és az AI-t nem a lefedettség blokkolására, hanem a betegek visszaszerzésére használja.
Lényegében az AI az AI ellen harcol.
Ne hagyja ki elfogulatlan műszaki tartalmainkat és laboratóriumi értékeléseinket sem. Adja hozzá a CNET-t preferált Google-forrásként a Chrome-ban.
Országszerte nő az elutasítások száma
Az egészségbiztosítás megtagadása az amerikai egészségügyi rendszer meghatározó jellemzőjévé vált. A betegek emelkedő díjat, önrészt és önrészt fizetnek, de azt tapasztalják, hogy a biztosítók gyakran megtagadják az orvosaik által javasolt kezelések fedezését.
A számok saját tragikus történetüket mesélik el.
A KFF adatai szerint az összes követelés 20%-a Az Affordable Care Act piacterén 2023-ban megtagadták a terveket. Az ACA-tervek több mint 20 millió amerikai Az ellenőrzések megállapították, hogy a biztosítók tévesen tagadják meg vagy késleltetik az ellátás iránti kérelmek millióit minden évben a Medicare Advantage szolgáltatásban, amely több mint 30 millió amerikait fed le.
A fellebbezések azonban továbbra is ritkák. kevesebb, mint 1% Az ACA-terv elutasításai közül megtámadják.
„A betegek és a családgondozók 99 százaléka nem fellebbez” – mondta Shah. „Az apró töredékek 40%-a nyer. Ez azt mutatja, hogy a legtöbb ember meg van félve, nem ismeri a jogait, vagy csak azt feltételezi, hogy az elutasítás végleges. És ez is mutatja, milyen komolytalanok ezek a megtagadások.”
Az elmúlt években az AI felerősítette ezt az egyensúlyhiányt. A nagyobb biztosítók olyan mesterséges intelligencia eszközökhöz fordultak, amelyek orvosi feljegyzéseket szkennelnek, fedezetre vonatkozó szabályokat alkalmaznak, és tömegesen állítanak elő elutasító leveleket. A vizsgálatok találtak néhány algoritmust, amelyek szinte azonnali elutasítást hajtanak végre, még akkor is, ha a kezelőorvos javasolta az ellátást.
2022-ben a ProPublica vizsgálata Felfedte, hogy a Cigna egy mesterséges intelligencia által vezérelt algoritmust használt, hogy két hónap alatt több mint 30 000 követelést tagadjon meg, gyakran anélkül, hogy egy orvos megvizsgálta volna az aktákat.
A következő évben, csoportos per megvádolta a UnitedHealth-et, hogy beveti az nH Predict néven ismert mesterséges intelligencia eszközét, hogy idő előtt leállítsa az idős Medicare-betegek ellátását, függetlenül az orvosaik ajánlásától. Ezt a keresetet 2023-ban nyújtották be, egy évvel Brian Thompson, a UnitedHealth akkori vezérigazgatójának meggyilkolása előtt, ami fokozta a nemzeti ellenőrzést arra vonatkozóan, hogy a biztosítási óriáscégek hogyan használják fel az elutasításokat a költségek ellenőrzésére.
A kritikusok, mint Shah, azt mondják, hogy ezek a rendszerek a betegeket adatpontokká redukálják, a költségeket előnyben részesítve az etikával szemben.
„A fellebbezési levél megírása nyolc órát is igénybe vehet a számlázási kódok, orvosi folyóiratok és hivatkozások között” – mondta Shah. „Az átlagos amerikai számára ez olyan, mint egy teljes munkaidős munka minden más mellett, amivel foglalkozik.”
A betegeknek gyakran émelyítő körbe kell lépniük, amikor az egészségügyi rendszerrel foglalkoznak: igényeket nyújtanak be, a kereseteket gépek utasítják el, a fellebbezési folyamatokat eltemetik, és végül az életet megváltoztató ellátást elhalasztják vagy teljesen felhagyják.
A forgatókönyv átfordítása
Az egyre szaporodó elutasítások és a mesterséges intelligencia által automatizált kapuőrzés hátterében a Counterforce Health ellencsapásként pozicionálja magát, és a nagy egészségbiztosító társaságokkal nyálazik, akik mesterséges intelligenciát alkalmaznak a követelések tagadására. Ahelyett, hogy a betegek belefulladnának a papírmunkába vagy feladnák, az Counterforce platform felvértezi őket a gyors és hatékony visszaszorításhoz szükséges eszközökkel.
„Jelenleg a biztosítók mesterséges intelligencia segítségével másodpercek alatt tagadják meg a kárigényeket, miközben a betegek és az orvosok órákat töltenek a visszavágással” – mondta Shah. „Ez nem tisztességes küzdelem. Küldetésünk az, hogy megfordítsuk a forgatókönyvet, és egyetlen kattintással egyszerűvé tegyük a fellebbezést.”
Amikor egy elutasító levelet feltöltenek, a Counterforce rendszere nem csak minta szöveget állít elő; elemzi a biztosító indoklását, és támaszkodik a hasonló körülmények között sikeres klinikai kutatásokra és egyéb fellebbezésekre. A cél az, hogy személyre szabott, bizonyítékokon alapuló fellebbezéseket hozzanak létre, amelyeket a biztosítók nehezen utasítanak el, ugyanakkor a betegek és családjaik több száz órányi kutatástól és fellebbezési levelek megfogalmazásától takarítható meg.
Sok betegnek egyszerűen nincs ideje, energiája vagy erőforrása a fellebbezések leküzdésére. Mint Dr. David Casaretta Duke orvosprofesszora és a Duke Health palliatív ellátási részlegének vezetője a CNET-nek azt mondta, néhány beteg „bokszkesztyűben lép a ringbe”, de sokan feladják, eladósodnak, vagy teljesen lemondanak a kezelésről. Casarett CareYayával partnerorvosként dolgozik.
Casarett édesanyja mielóma multiplexben, a vérplazmasejtek rákos megbetegedésén küzdött, és többször is meg kellett tagadni a biztosítást, mert drága, de szükséges gyógyszert kaptak. Mivel ő és férje fejlett tudományos háttérrel és egy orvosi végzettségű fiukkal rendelkeztek, aprólékosan nyomon követték a fellebbezéseket, és gyakran nyertek.
„Felhívásaink sikeresek voltak” – mondta. „De mi van mindenki mással? Mit imádkozik egy egyedülálló anya, akinek két állása van és középiskolai végzettsége van a több milliárd dolláros biztosítási ágazat ellen?”
A szervezet a Wilmington Health észak-karolinai reumatológiai klinikáján kidolgozott kísérleti programján túl az USA-beli klinikákra és kórházakra is kiterjedt, ingyenes hozzáférést biztosítva a betegeknek és gondozóknak. Shah elmondta, hogy betegek ezrei használták a Counterforce eszközeit, hogy megdöntsék az olyan kezelések elutasítását, amelyek egyébként elérhetetlenek lettek volna.
Shah hosszabb távú elképzelése szerint az olyan eszközök, mint az Counterforce, megbízható, objektív döntőbírókká váljanak – ahol a betegek és a biztosítók jogosnak, megbízhatónak és bizonyítékokon alapulónak ismerik el fellebbezéseiket.
A költségkorlát csökkentése mesterséges intelligencia segítségével
Arra a kérdésre, hogy miért éppen a mesterséges intelligenciát választották a fő eszköznek, a költség nagy figyelmeztetés volt. Az Counterforce ingyenesen használható, mivel több támogatásból és kockázati partnerek befektetéséből származó finanszírozást biztosítanak, beleértve a 2,47 millió dolláros támogatás a PennAITechtőla Pennsylvaniai Egyetem kutatóközpontja, amely mesterséges intelligenciát és technológiát fejleszt az öregedés és a függetlenség támogatására.
Shah azt mondta, hogy ennek az eszköznek a hozzáférhetővé tétele prioritás, hogy minél több embernek legyen lehetősége fellebbezni. Bár vannak lehetőségek arra, hogy páciensvédőket alkalmazzanak az elutasítások felülvizsgálatára és a fellebbezések benyújtására, ezek költségesek lehetnek, óránként 80 és 150 dollár között mozognak, az ügyvéd által meghatározott díjaktól függően.
Egy 2025-ös jelentés szerint A KFF-től az egészségügyi szolgáltatásokra fordított átlagos saját zsebből költés 2022-re elérte az évi 1425 dollárt.
Valószínűleg sok alacsony jövedelmű vagy középosztálybeli amerikai számára nem lehetséges, hogy további 300–1000 dollárt adjon hozzá a fellebbezés megírásához szükséges segítséghez.
„Jelenleg a tetszetős a gazdagok, sőt, az ultragazdagok számára is vonzó” – mondta Shah. „A probléma megoldásához ki kellett találnunk egy módot arra, hogy ezt ingyen vagy piszok olcsón megtehessük, mert az embereknek nincs 300 dollárjuk, hogy betegvédőre költsenek, amikor nem engedhetik meg maguknak azt a gyógyszert, amelyre kritikusan szükségük van. Úgy gondoltuk, hogy a mesterséges intelligencia a tökéletes felhasználási eset, mert a felhasználónkénti folyamatos költség szó szerint fillérekért van.”
Shah egyelőre azt mondta, hogy az Counterforce szabadon kíván maradni az egyének számára.
Hogyan kezdjük el a Counterforce Health szolgáltatást
Mielőtt elkezdené az érzékeny egészségügyi információkat gyűjtő szolgáltatást, mindig vegye figyelembe a magánélet védelmét. A Counterforce Health személyes és egészséggel kapcsolatos adatokat – például a biztosítási adatokat, az elutasító leveleket és az orvosi hátteret – gyűjt a fellebbezések generálásához. A cég állítja hogy nem értékesíti ezeket az információkat, titkosítást és egyéb biztosítékokat alkalmaz azok védelmére, és csak a bizalmas kezelési és jogi megfelelési követelmények mellett oszt meg adatokat megbízható szolgáltatókkal vagy harmadik felekkel.
A Counterforce Health használatának megkezdéséhez megteheti látogassa meg a kezdőlapotkattintson az „Ingyenes fellebbezés indítása” gombra, és a rendszer felkéri Önt, hogy töltsön ki egy rövid kérdőívet, amely információkat tartalmaz, például arról, hogy miért látogatja meg a webhelyet, valamint a biztosítás elutasításával kapcsolatos alapvető információkat. Innentől kezdve megadja az elutasító levelet és a biztosítási adatokat, és a rendszer mesterséges intelligencia generál egy teljesen kidolgozott, szerkeszthető fellebbezést, amely készen áll a benyújtásra.
