Neal Shah számára a töréspont a felesége rákkezelése során jött.
Emlékszik arra, hogy túlterheltek, kórházi számlák, tagadási értesítések és biztosítási nyilatkozatok halmazai körülvéve. Amikor feleségével mindent összegyűjtött-a havi díjakat és a zsebköltségeket a felfedezetlen kezelésekig-felismerték a sokkoló igazságot, hogy az évek során valószínűleg jobban fizetnek, mint egyáltalán a zsebéből, mint az egészségbiztosítás hordozását.
Eleinte Shah az összes számlát elárasztotta, és elutasította a rossz szerencsét.
„Aztán lementem egy nyúl lyukba, hogy csak megpróbáljam kitalálni, mi folyik az egészségbiztosítással?” mondta a CNET -nek. „Miért van olyan sok követelés tagadása? Hány embert érint? És akkor csak rögeszmés voltam róla.”
Egy lio/cnet
Hogy az obszesszivitás és a frusztráció a magvá vált CareyaEgy észak-karolinai székhelyű Shah cég indult, hogy összekapcsolja a főiskolai hallgatókat az egészségügyi ellátás területére, megfizethető gondozásra szoruló családokkal. De még akkor is, amikor Careyaya nőtt, Shah folyamatosan találkozott a betegek, gondozók és hallgatók teljesen ismerős helyzetével, amelyet az egészségbiztosítási igények tagadása teljesen elárasztott.
„Rájöttem, hogy nem vagyok egyedül, és a Careyayát használó emberek nem egyedül vannak” – mondta Shah. „Az amerikaiak milliói foglalkoznak ezzel a problémával. Az emberek elsüllyednek a tagadási igényekbe.”
Tavaly Shah újabb indítást indított, Ellenforrásamely ingyenes platformot kínál, amely percek alatt testreszabott biztosítási fellebbezési leveleket generál.
Az ellenforrás platformja lehetővé teszi a betegek vagy a klinikák számára, hogy feltöltsék az elutasító leveleket és a vonatkozó orvosi nyilvántartásokat. A rendszer elemzi a biztosítási kötvényeket, áttekinti az orvosi irodalmat, és a sikeres fellebbezésekből származik, hogy választervezetet készítsen. A felhasználók benyújtása előtt szerkeszthetik a levelet, de az AI eszköz a sűrű egészségügyi politikák és a klinikai érvek fordításának és a fellebbezés felépítésének nehéz felemelésére szolgál.
Ahogy az tagadások országszerte felmásznak, és viták az etikai AI felhasználásról, a társaság érkezése egy kulcsfontosságú pillanatban érkezik. Az egészségügyi biztosítók egyre inkább az AI -hez fordulnak, hogy felülvizsgálják a követeléseket, ami több tagadást és csalódást eredményez a segítségre vágyó betegek számára. Az ellenforrás megpróbálja megfordítani a szkriptet, az AI használatával, hogy ne blokkolja a lefedettséget, hanem hogy segítse a betegeket.
Alapvetően az AI harcol az AI -vel.
Ne hagyja ki egyetlen elfogulatlan technológiai tartalmunkat és laboratóriumi alapú véleményünket. Adja hozzá a CNET -t Mint a króm preferált Google forrás.
Tagadások az országos emelkedésen
Az egészségbiztosítás megtagadása az amerikai egészségügyi rendszer meghatározó tulajdonságává vált. A betegek növekvő díjakat, levonhatóságot és COPAY -kat fizetnek, csak azért, hogy a biztosítók gyakran megtagadják az orvosok által javasolt kezelések fedezését.
A számok elmondják a saját tragikus történetüket.
A KFF adatai szerint Az összes igény 20% -a A megfizethető ápolási törvényben a piacra vonatkozó piacokat 2023 -ban megtagadták. Az ACA -tervek többet fedtek le 20 millió amerikai 2025 elején. Az ellenőrzések azt mutatták, hogy a biztosítók tévesen tagadják meg vagy késleltetik több millió gondozási kérelmet a Medicare Advantage -ben, amely több mint 30 millió amerikai.
A fellebbezések azonban továbbra is ritkák. Kevesebb, mint 1% Az ACA terv tagadásainak megvitatása megtámad.
„A betegek vagy a családi gondozók kilencvenkilenc százaléka nem vonzza fel”-mondta Shah. „Az apró frakció közül, akik 40% -ot nyernek
Az utóbbi években az AI felerősítette ezt az egyensúlyhiányt. A főbb biztosítók az AI eszközökhöz fordultak, amelyek beolvassák az orvosi nyilvántartást, alkalmazzák a lefedettségi szabályokat és ömlesztett tagadási betűket generálnak. A vizsgálatok néhány algoritmust találtak, amelyek közel állnak, még akkor is, ha a kezelő szolgáltató javasolta a gondozást.
2022 -ben, ProPublica vizsgálat Kiderült, hogy a CIGNA egy AI-vezérelt algoritmust használt, hogy csak két hónap alatt több mint 30 000 követelést tagadjon meg, gyakran anélkül, hogy egy emberi orvos valaha is áttekintette a fájlokat.
A következő évben, egy csoportos cselekvési pert azzal vádolta a UnitedHealth -t, hogy az NH Predice néven ismert AI -eszközt telepítette, hogy idő előtt megszakítja az időskorú Medicare -betegek gondozását, orvosuk ajánlásaitól függetlenül. Ezt a pert 2023-ban nyújtották be, egy évvel azután, hogy az akkoriban egységeshealth-vezérigazgató, Brian Thompson meggyilkolták, amely fokozta a nemzeti ellenőrzést arról, hogy a biztosítási óriások hogyan használják a tagadásokat a költségek ellenőrzésére.
A kritikusok, akárcsak Shah, azt mondják, hogy ezek a rendszerek a betegeket adatpontokra csökkentik, a költségeket az etikával szemben.
„A fellebbezési levél írása nyolc órát vehet igénybe a számlázási kódok, az orvosi folyóiratok és az idézetek között” – mondta Shah. „Az átlagos amerikai számára ez olyan, mint egy teljes munkaidős munka minden más mellett, amellyel foglalkoznak.”
A betegeknek gyakran be kell lépniük egy émelygő hurokba, amikor az egészségügyi rendszerrel foglalkoznak: A követeléseket benyújtják, a gépek tagadják a követeléseket, a fellebbezési folyamatokat eltemetik, és végül az életmódosító gondozás késik vagy teljesen elhagyott.
A szkript megfordítása
A növekvő tagadások és az Ai-automált kapuőrzés ezen hátterében az ellenforrás elleni küzdelem ellenállásként helyezkedik el, és nyalogatja a nagy egészségbiztosító társaságokkal, amelyek az AI-t telepítik az állítások tagadására. Ahelyett, hogy a betegek papírmunkában fulladnának vagy feladnák, az ellenforrás platform az eszközökkel a gyors és hatékony visszahúzódáshoz fekszik.
„Jelenleg a biztosítók az AI -t használják a követelések másodpercben történő tagadására, míg a betegek és az orvosok órákat töltenek vissza” – mondta Shah. „Ez nem tisztességes harc. Küldetésünk az, hogy megfordítsuk a forgatókönyvet, és a fellebbezéseket olyan egyszerűvé tegyük, mint egy kattintás.”
A tagadó levél feltöltésekor az ellenforrás rendszere nem csak a kazánlemez szöveget állítja elő; Elemzi a biztosító indokait, és a klinikai kutatásokra és más fellebbezésekre támaszkodik, amelyek hasonló körülmények között sikeresek voltak. A cél az, hogy testreszabott, bizonyítékvezérelt fellebbezéseket hozzon létre, amelyeket a biztosítóknak nehéz elbocsátani, miközben megmentik a betegeket és családtagjaikat több száz órányi kutatás és fellebbezési levelek készítése.
Sok betegnek egyszerűen nincs ideje, energiája vagy forrása a fellebbezések leküzdésére. Mint Dr. David CasarettA Duke Orvostudományi Professzora és a Duke Health palliatív ellátásának vezetője elmondta a CNET -nek, hogy néhány beteg „bokszkesztyűkkel lép be a gyűrűbe:”, de sokan csak feladják, adósságba kerülnek vagy teljes egészében. Casarett a Careyayával, mint partner orvosként dolgozik.
Casarett édesanyja a myeloma multiplexet, a vér plazmasejtjeinek rákját, és ismételt biztosítási tagadásokkal szembesült a drága, mégis szükséges gyógyszeres kezelés miatt. Mivel ő és férje fejlett tudományos háttérrel rendelkeztek, és egy orvosi fokú fia, aprólékosan nyomon követték a fellebbezéseket és gyakran nyertek.
„Fellebbezéseink sikeresek voltak” – mondta. „De mi van mindenki mással? Milyen ima van az egyedülálló anya két munkával és középiskolai végzettséggel egy több milliárd dolláros biztosítási ágazat ellen?”
A szervezet kiterjesztette az észak -karolinai Wilmington Health Rheumatology Klinikán végzett kísérleti programját az Egyesült Államok körüli klinikákra és kórházakra, ingyenes hozzáférést kínálva a betegek és gondozók számára. Shah szerint a betegek ezrei használták az ellenforrás eszközeit, hogy megsemmisítsék az elutasításokat olyan kezelésekhez, amelyek egyébként elérhetők lennének.
Shah hosszabb távú elképzelése az, hogy az olyan eszközök, mint az ellenforrás, megbízható, objektív választottbírókká váljanak-ahol a betegek és a biztosítók fellebbezéseiket érvényes, megbízható és bizonyítékokon alapítják.
A költséggátló csökkentése az AI -vel
Arra a kérdésre, hogy miért választották meg kifejezetten az AI-t a Go-to-eszköznek, a költség nagy figyelmeztetés volt. Az ellenforrás ingyenes felhasználható, mivel a Venture Partners több támogatás és befektetés finanszírozása, beleértve a 2,47 millió dolláros támogatás a Pennaitech -tőlA Pennsylvaniai Egyetem Kutatóközpontja, amely fejleszti az AI -t és a technikát az öregedés és a függetlenség támogatása érdekében.
Shah azt mondta, hogy ez az eszköz hozzáférhetősége prioritás volt, hogy több ember számára lehetőséget biztosítson a fellebbezésre. Noha vannak lehetőségek a betegek támogatói felvételére az elutasítások és a fellebbezések kialakításának felülvizsgálatára, ezek drágák lehetnek, óránként 80 és 150 dollár között, az Advocate beállított arányától függően.
Egy 2025 -es jelentés szerint A KFF-től az egészségügyi ellátási szolgáltatások átlagos zsebköltsége 2022-re elérte az évente 1 425 dollárt.
További 300–1000 dollár hozzáadása a fellebbezés fellebbezéséhez való felhasználáshoz valószínűleg nem lehetséges sok alacsony jövedelmű vagy középosztálybeli amerikaiak számára.
„Jelenleg a vonzó tényleg a gazdagok számára szól, vagy azt is mondanám, hogy az ultragazdag”-mondta Shah. „A probléma megoldása érdekében (voltunk), hogy kitaláljuk a módját, hogy ingyen vagy szennyeződjenek, mert az embereknek nincs 300 dollárja a beteg ügyvédjére költeni, amikor nem engedhetik meg maguknak a kritikusan igényelt gyógyszert. Úgy gondoltuk, hogy az AI a tökéletes felhasználási eset, mivel a felhasználó folyamatos költsége szó szerint fillérek.”
Shah egyelőre azt mondta, hogy az Everforce szabadon marad az egyének számára.
Hogyan kezdje el az ellenfél egészségét
Mielőtt bármely olyan szolgáltatással kezdi, amely érzékeny egészségügyi információkat gyűjt, mindig mérlegelnie kell a magánélet védelmét. A Forforce Health személyes és egészséggel kapcsolatos adatokat-például a biztosítási adatait, az elutasító leveleket és az orvosi hátteret-gyűjti a fellebbezések előállításához. A társaság kijelenti hogy nem adja el ezeket az információkat, titkosítást és egyéb biztosítékokat használ annak védelme érdekében, és csak az adatokat osztja meg megbízható szolgáltatókkal vagy harmadik felekkel a titoktartási és jogi megfelelési követelmények alapján.
Ahhoz, hogy elinduljon az ellenfelek egészségével, megteheti Látogasson el a honlapraKattintson az „Ingyenes fellebbezés indítása” elemre, és a kérés a kéréshez töltsön ki egy rövid információi kérdőívet, például miért látogatja meg a weboldalt és az alapvető információkat a biztosítási tagadásról. Innentől kezdve megadja az elutasító levelét és a biztosítási részleteket, és a rendszer AI -je teljesen elkészített, szerkeszthető fellebbezést generál a benyújtásra.
